Poll

CORRETORA

Nome:

Email:

Celular:

Telefone:

Data nascimento:

Sexo:

Estado civil:

Cep:

Tem seguro atualmente:

Sim Não

Vencimento: (se tiver):

Seguradora atual:

Tem bônus?

Sim Não

Usou o seguro no último ano:

Sim Não

Qual o percentual atual::

Marca:

Valor:

Modelo completo:

Ano fabricação/modelo:

Danos materiais a 3ºs R$:

Danos corporais a 3ºs R$:

Acidentes pessoais a passageiros R$:

Tipo de Utilização:

Cidade de circulação:

Número de Condutores:

Garagem dia:

Sim Não

Garagem noite:

Sim Não

Utiliza para:

Possui condutores entre 18 e 25 anos?:

Sim Não

Utiliza o automóvel 2x ou mais para viagem?:

Sim Não

Há mais quantos veículos na residência?

Habilitação desde:

Valor acessórios:

Sistema de alarmes:

Outros acessórios:

Poll

CORRETORA

Nome:

Email:

Celular:

Telefone:

Data nascimento:

Sexo:

Estado civil:

Cep:

Tem seguro atualmente:

Sim Não

Vencimento: (se tiver):

Seguradora atual:

Tem bônus?

Sim Não

Usou o seguro no último ano:

Sim Não

Qual o percentual atual::

Marca:

Valor:

Modelo completo:

Ano fabricação/modelo:

Danos materiais a 3ºs R$:

Danos corporais a 3ºs R$:

Acidentes pessoais a passageiros R$:

Tipo de Utilização:

Cidade de circulação:

Número de Condutores:

Garagem dia:

Sim Não

Garagem noite:

Sim Não

Utiliza para:

Possui condutores entre 18 e 25 anos?:

Sim Não

Utiliza o automóvel 2x ou mais para viagem?:

Sim Não

Há mais quantos veículos na residência?

Habilitação desde:

Valor acessórios:

Air Bag

Alarme

Ar Condicionado

Banco de Couro

Direção Hidráulica

Freios ABS

Rodas

Teto Solar

Trava Elétrica

Vidros Elétricos

Sistema de alarmes:

Outros acessórios: